Anamnèse | Chiropraticien Terrebonne & Montréal

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Patient:

Prénom

Nom

Né le:

JJ/MM/AAAA

âgé de:

Nous consulte pour un traitement de:

La condition principale pour la consultation:

Décrire la condition principale qui vous cause des douleurs ou des symptômes.

Condition #2

Décrire la deuxième condition qui vous cause des douleurs ou des symptômes.

Condition #3

Décrire la troisième condition qui vous cause des douleurs ou des symptômes.

Les douleurs ou symptômes de la condition principale sont apparus:

Les douleurs ou symptômes de la condition #2 sont apparus:

Les douleurs ou symptômes de la condition #3 sont apparus:

Les douleurs ou symptômes de la condition principale progresse:

Les douleurs ou symptômes de la condition #2 progresse:

Les douleurs ou symptômes de la condition #3 progresse:

Le symptôme principal est présent à:

Le symptôme principal est pire:

Le symptôme est pire dans la position ou mouvement suivant:

Le symptôme est mieux dans la position ou mouvement suivant:

Sur une échelle de 0 à 10, l'intensité de la douleur principale est de:

Maladies et/ou antécédents familiaux:

Médicaments:

Chirurgies et années:

Hospitalisations et années:

Accidents (auto ou travail), chutes, fractures et années:

Nom de votre médecin traitant:

Examen radiologique ou autres imageries (IRM) au cours des 3 dernières années? Lesquels, la région examinée et quand?

Est-ce le premier épisode de douleur semblable?

Le patient a déjà consulté un professionnel de la santé pour ce problème?

Quel professionnel le patient a-t-il consulté?

Supports orthopédiques: