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Facebook
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Si un (e) patient (e) vous a référé, quel est son nom?
Motif de la consultation
Soulagement
Correction (régler la condition pour de bon, si possible)
Prévention
Condition #1
Décrire la condition principale qui vous cause des douleurs ou des symptômes.
Condition #2
Décrire la deuxième condition qui vous cause des douleurs ou des symptômes.
Condition #3
Décrire la troisième condition qui vous cause des douleurs ou des symptômes.
Comment sont apparus les douleurs ou symptômes de la condition principale?
Accident
Progressivement
Subitement
Inexplicable
Comment sont apparus les douleurs ou symptômes de la deuxième condition?
Accident
Progressivement
Subitement
Inexplicable
Comment sont apparus les douleurs ou symptômes de la troisième condition?
Accident
Progressivement
Subitement
Inexplicable
Comment progressent les douleurs ou symptômes de votre condition principale?
Stable
S'améliore
Se détériore
Comment progressent les douleurs ou symptômes de votre deuxième condition?
Stable
S'améliore
Se détériore
Comment progressent les douleurs ou symptômes de votre troisième condition?
Stable
S'améliore
Se détériore
Votre symptôme principal est-il présent à:
100% du temps
75%
50%
25%
Moins de 25%
Votre symptôme principal est-il pire:
Au réveil
Le jour
Le soir
La nuit
Vos symptômes sont pires dans quelle position ou mouvement?
Assis
Couché
Debout
Se pencher
Tourner la tête
Vos symptômes sont mieux dans quelle position ou mouvement? (copier)
Assis
Couché
Debout
Se pencher
Tourner la tête
Sur une échelle de 0 à 10, quelle est l'intensité de votre douleur principale?
Maladies et/ou antécédents familiaux:
Médicaments:
Chirurgies et années:
Hospitalisations et années:
Accidents (auto ou travail), chutes, fractures et années:
Nom de votre médecin traitant:
Avez-vous fait un examen radiologique ou autres imageries (IRM) au cours des 3 dernières années? Lesquels, la région examinée et quand?
Est-ce le premier épisode de douleur semblable?
Oui
Non
Avez-vous déjà consulté un professionnel de la santé pour ce problème?
Oui
Non
Quel professionnel?
Chiropraticien
Médecin
Physiothérapeute
Ostéopathe
Massothérapeute
Autre
Utilisez-vous des supports orthopédiques?
Semelles
Talonnettes
Support lombaire
Signature
Clear Signature
Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes. De plus, par la présente, j'autorise le professionnel de la clinique à effectuer sur ma personne un examen physique. Je comprends que je devrai payer pour les services rendus aux prix affichés à la clinique.
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