Questionnaire Santé

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Comment avez-vous été référé à notre clinique ?

Un (e) patient (e)
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Site internet
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Si un (e) patient (e) vous a référé, quel est son nom?

Motif de la consultation

Soulagement
Correction (régler la condition pour de bon, si possible)
Prévention

Condition #1

Décrire la condition principale qui vous cause des douleurs ou des symptômes.

Condition #2

Décrire la deuxième condition qui vous cause des douleurs ou des symptômes.

Condition #3

Décrire la troisième condition qui vous cause des douleurs ou des symptômes.

Comment sont apparus les douleurs ou symptômes de la condition principale?

Accident
Progressivement
Subitement
Inexplicable

Comment sont apparus les douleurs ou symptômes de la deuxième condition?

Accident
Progressivement
Subitement
Inexplicable

Comment sont apparus les douleurs ou symptômes de la troisième condition?

Accident
Progressivement
Subitement
Inexplicable

Comment progressent les douleurs ou symptômes de votre condition principale?

Stable
S'améliore
Se détériore

Comment progressent les douleurs ou symptômes de votre deuxième condition?

Stable
S'améliore
Se détériore

Comment progressent les douleurs ou symptômes de votre troisième condition?

Stable
S'améliore
Se détériore

Votre symptôme principal est-il présent à:

Votre symptôme principal est-il pire:

Au réveil
Le jour
Le soir
La nuit

Vos symptômes sont pires dans quelle position ou mouvement?

Vos symptômes sont mieux dans quelle position ou mouvement? (copier)

Sur une échelle de 0 à 10, quelle est l'intensité de votre douleur principale?

Maladies et/ou antécédents familiaux:

Médicaments:

Chirurgies et années:

Hospitalisations et années:

Accidents (auto ou travail), chutes, fractures et années:

Nom de votre médecin traitant:

Avez-vous fait un examen radiologique ou autres imageries (IRM) au cours des 3 dernières années? Lesquels, la région examinée et quand?

Est-ce le premier épisode de douleur semblable?

Oui
Non

Avez-vous déjà consulté un professionnel de la santé pour ce problème?

Oui
Non

Quel professionnel?

Utilisez-vous des supports orthopédiques?

Semelles
Talonnettes
Support lombaire

Signature

Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes. De plus, par la présente, j'autorise le professionnel de la clinique à effectuer sur ma personne un examen physique. Je comprends que je devrai payer pour les services rendus aux prix affichés à la clinique.

Date de la signature de ce document: